干货丨宽QRS波心动过速，鉴别及急诊处理要点

宽QRS波心动过速包括室性心动过速（VT）、室上性心动过速（SVT）伴快频率依赖性室内差异性传导、SVT伴旁道前传（如逆向型房室折返性心动过速、房速伴预激前传），不同类型宽QRS波心动过速的预后不同，临床处理原则也不一样。一定义宽QRS波心动过速是指QRS波群时间≥120 ms、频率100次/分的心动过速。二分类在宽QRS波心动过速中，VT约占80%；SVT伴功能性室内差异性传导或固定性束支或分支传导阻滞，约占15%；预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，约占5%。三临床表现发作时患者突感心悸、精神不安、恐惧、心前区不适，头或颈部发胀及跳动感。听诊心率轻度不规则，*一第二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化。如发生完全性房室分离，*一心音强度经常发生变化，颈静脉间歇出现巨大a波；当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。四鉴别诊断VT与SVT合并室内差异性传导的鉴别要点如下。（1）房室分离和心室夺获融合波。房室关系是鉴别VT与SVT的重要条件。SVT中P波与QRS波往往有固定的相关关系。而在VT中，存在房室分离，且心室率快于心房率。这是诊断VT特异性很高的指标，特异性达100%。（2）QRS波宽度。Wellen等在1978年报道了100例心动过速病例，SVT患者中无一例的QRS波宽度140 ms。故宽QRS波心动过速发作时QRS波宽度140~160 ms，高度提示为VT。（3）QRS波额面电轴。额面心电轴偏达-90º~-180º时，诊断为VT。因为SVT合并右束支传导阻滞（RBBB）、左束支传导阻滞（LBBB）以及左束支的分支阻滞，电轴均不会偏至-90º~-180º，只有VT才有可能。五治疗对于血流动力学稳定的患者，建议心动过速时进行12导联心电图检查（IC）。如果迷走神经刺激失败，且静息心电图无预激，则应考虑使用腺苷（IIa）；腺苷注射液治疗无效时考虑静脉推注普鲁卡因胺注射液（IIa）或胺碘酮注射液（IIb），治疗仍无效时可考虑行同步电复律。对于血流动力学不稳定的患者，直接行同步电复律（I类推荐）。普鲁卡因胺注射液在宽QRS波心动过速急诊处理中的推荐级别由 I 类降为IIa类，胺碘酮注射液的推荐级别由 I 类降为IIb类，腺苷注射液的推荐级别由2013年的IIb类升为IIa类。2019年ESC指南中未提及索他洛尔和利多卡因应用于宽QRS波心动过速的急诊处理。在病因不明的宽QRS波心动过速中不推荐使用维拉帕米（IIIb）。药物用法腺苷注射液：快速静脉注射（1~2秒内完成），成人初始剂量3 mg，第2次给药剂量6 mg，第3次给药剂量12 mg，每次间隔1~2分钟；若出现高度房室阻滞，不得再增加剂量。普鲁卡因胺注射液：成人常用量，一次100 mg，静注5分钟，必要时每隔5~10分钟重复一次，总量按体重计算不得超过10~15 mg/kg；或者10~15 mg/kg静脉滴注1小时，然后以每小时1.5~2 mg/kg剂量维持。胺碘酮注射液：静脉滴注时，负荷量按体重计算3 mg/kg，然后以1~1.5 mg/min剂量维持，6小时后减至0.5~1 mg/min，一天总量1200 mg。以后逐渐减量，静脉滴注胺碘酮很好不超过3~4天。宽QRS波心动过速急诊处理流程。 医生介绍 林明宽，三亚市人民医院副主任医师，硕士研究生，长期从事心血管内科心电生理介入，曾在中国医学科学院阜外医院进修一年。目前担任《心血管病学进展》、《广东医学》、《实用心电学杂志》、《重庆医学》杂志、《中国医药导报》审稿医生。担任海南省绿色电生理联盟常委，海南省医学会心血管病专业委员会委员，海南省心律失常委员会委员。参考文献1. 徐小勇, 孟香红, 关海旺等. 心电轴偏转在宽QRS波心动过速体表心电图诊断中的作用. 实用医学杂志2019,35(3):476-478.2. 夏雨, 余淼, 方丕华. 2019 ESC室上性心动过速患者管理指南解读(1). 中国心脏起搏与心电生理杂志2019,33(6):548-550.3. 刘少稳. 2019年欧洲心脏病学会室上性心动过速管理指南解读. 上海医学2019, 42(12): 734-737.

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