一场非生即死的拔河赛——重症神经外科巧用微
2024-01-17 08:46:42 来源：
近日，一名患者，被人发现意识障碍1小时由唐山利康医院救护车送入利康医院急诊。患者当时昏迷状态，呼之不应，肢体无活动，持续呕吐，双侧瞳孔左：右1.5:2.0mm，对光反应消失。急诊查头颅CT显示右侧大面积脑出血。（图片已做模糊化处理）病情危重果断决策入院CT时间就是生命，患者被急诊送入重症神经外科，给予重症监护，测血压194/109mmHg,诊断高血压脑出血。马上给予降血压、止血、降颅压对症处理，完善各项检查。重症神经外科刘剑光主任根据患者出血量及症状，经赵院长会诊，确定治疗方案，马上开颅手术，有可能去除骨瓣。 ◆◆◆ ◆◆医者初心 竭诚为民 向家属交代病情及治疗方案后，家属犹豫了，既担心术中出现意外，又担心术后患者呈植物状态，恢复不理想。对开颅手术不能接受，决定放弃手术。 放弃手术就意味着放弃治疗，也意味着放弃生命。刘剑光主任经过劝导及解释，家属仍决定放弃。患者如果再不及时开颅水肿加重或者出血进一步增多的话，有脑疝的可能，直接威胁患者的生命。 刘剑光主任马上汇报赵喜庆院长，赵喜庆主任医师从事神经外科工作20多年，脑出血手术经历了无计其数，这么大出血量的脑出血几乎都要开颅血肿清除，患者家属放弃开颅对患者的生命造成严重威胁，即使患者生命有存活的机会，愈后也不会理想。针对患者的病情及家属的心理，赵院长调整治疗方案，决定尝试钻孔微创引流。此手术方法可迅速解除颅内高压，缓解脑疝，有利于神经功能的恢复。但也有一定的缺点，由于对责任血管不能止血，有再出血的风险。但这是患者放弃开颅手术后所能选择的很佳治疗方案。经过向家属交代，家属同意微创手术。刘剑光主任马上在放射科CT定位下行微创引流术。但患者由于出血量大，血肿不规则，一根引流管起不到立竿见影的效果，术中根据血肿形态，决定放置两根引流管，上方一根，侧方一根，定位准确，手术顺利。微创后的CT◆◆◆ ◆◆大医精诚 重获新生手术顺利，并不能代表患者脱离了生命危险，关键是要早期引出血块，早期解除血肿对脑组织的压迫。刘剑光主任时刻围在患者的身边，观察引流情况，颅内血肿已经凝固，必须注入尿激酶溶解血块才能顺利引出。单纯注入尿激酶也不能解决根本问题，还存在血块堵管情况，引流效果差。刘剑光主任时刻观察，一天打入三次尿激酶，溶解以及盐水冲洗，无菌操作防止颅内感染，引流欠佳时，给予捏管处理以及给予适当的负压抽吸，防止血块堵管。经过耐心操作，反复引流，控制血压，患者病情得到了控制，甚至出现了肢体动作。患者痰液较多，护理上也得到了全方位的积极护理，控制并发症。引流*一天复查CT 引流第二天复查CT经过充分引流，患者颅内血肿明显减少，未出现出血增多的情况，患者颅内血肿对脑组织的压迫得到了缓解。很重要的是患者基本情况得到了改善，患者意识得到了恢复，有了遵嘱活动。让我们激动不已，微创引流成功了，更增加了我们的信心。引流术后第三天CT患者意识恢复了，言语流利，肢体活动自如，饮水无呛咳，血压控制稳定，完全脱离了危险。患者的儿子激动地哭了起来，我们全体医护人员也兴奋不已。赵喜庆院长惊讶的说，脑出血这么严重，出血量这么多，在3天时间里，能把血肿清除，患者能恢复这么理想，在神经外科是一个奇迹。患者转入普通病房后，经过一周的维持治疗，由于家属条件原因，回家修养，进行康复锻炼。◆◆◆ ◆◆脑出血微创引流术 高血压脑出血对脑组织造成的损伤是通过血肿的占位效应直接压迫脑神经细胞，导致缺血、水肿变性和不可逆性细胞死亡。对于高血压脑出血手术清除血肿是很直接、快速和有效的治疗方法。清除血肿既可以解除血肿对脑组织的压迫效应，还可以阻断血肿本身释放各种有害物质引起的继发性损害，这对于改善患者治疗后的远期效果具有重要的作用。研究认为，在高血压脑出血患者发病3 至4小时内行血肿清除术效果较好。这是由于在这个时间范围内可以早期解除血肿对周围脑组织的压迫，显著减低由此所引起的脑细胞损伤以及由于多种炎性介质释放引起的继发性损害，这对于脑细胞的远期恢复会有更好的效果。脑出血微创引流术是在CT定位下穿剌血肿来清除血肿的一种新疗法，近年来在国内开展比较普遍。此手术方法操作简单，创伤极小，费用低，特别对一些不宜开颅手术的部位、基底节区、丘脑等部位的出血都可进行此手术。由于在局麻下就可进行操作，其手术速度较快，尤其对颅内血肿引起脑疝的急性期，此手术方法可迅速解除颅内高压，缓解脑疝，有利于神经功能的恢复。但也有一定的缺点，由于对责任血管不能止血，有再出血的风险。◆◆◆ ◆◆团队介绍赵喜庆唐山利康医院常务副院长，主任医师，硕士学位，硕士研究生导师。唐山市人民医院神经外二科主任。全国神经脊柱专业委员会青年委员、唐山市神经外科专业委员会青年委员、河北省肿瘤急救医学会肿瘤专业委员会委员、河北省医学会神经肿瘤专业委员会委员、唐山市卫生系统优秀医生。擅长颅脑外伤，颅内肿瘤、脑血管疾病、颈腰椎间盘突出症、三叉神经痛面肌痉挛等疾病的诊治。刘剑光唐山利康医院神外重症科主任。擅长对各种危重创伤、脑外伤、颅内出血、重症急救，在常见外科病的诊断及治疗上有丰富的理论知识和临床经验。唐山利康医院重症监护病房、神外重症科成立于2014年，是我院与唐山市人民医院医疗集团共同合作的重点科室之一。科室配备高档多功能心电监护系统，Drager高档呼吸机及微量泵，输液泵，血气分析仪，电动排痰机，冰毯等很好的监护治疗设备。科室技术力量雄厚，由唐山市人民医院神经外科副主任、河北急救医学会肿瘤、神经肿瘤、心脑血管疾病专业委员会委员，唐山市优秀青年医生赵喜庆主任医师亲自担任学科带头人，科室团队由唐山市人民医院ICU、神经外科等多学科主任及本院资深的主治医师、护师组成，重大手术及抢救治疗均由主任亲自诊治。是一个具备三甲医院技术力量和专业特色的科室。诊治范围：头、胸、四肢等各种创伤，脑出血、脑梗塞及围手术期危重病人，各种器官功能衰竭，重症感染，各种休克，重症胰腺炎，心梗，恶性心律失常等。唐山市人民医院医疗集团唐山利康医院将秉持“患者至上，真诚关爱”的价值观，拓宽创新思路，引进先进管理理念，扩大医院规模，增设多学科临床、医技科室，增加床位，加快人才培养，引进高端技术和人才，继续以精湛的医术、优质的服务、舒适的环境、饱满的热情服务每一位患者！价值观：患者至上 真诚关爱医院精神：质量 诚信 仁爱 和谐 卓越远期目标：创百年名院唐医广[2018]第09—002号