广东大咖线上谈——论阿片类药物在抗伤害性刺
2024-01-17 08:46:40 来源：
本次线上会议特邀中山大学附属*一医院黄文起教授、南方医科大学珠江医院徐世元教授、中山大学附属第三医院黑子清教授、北京大学深圳医院郑利民教授、南方医科大学深圳医院刘友坦教授、深圳市妇幼保健院李元涛教授、汕头大学医学院*一附属医院程明华教授、潮州市中心医院黄晓光教授、汕头中心医院张舟教授、广东医科大学附属医院张良清教授、东莞市人民医院张曙教授、中山市人民医院李斌飞教授、佛山市中医院罗富荣教授、顺德人民医院邢祖民教授、惠州市中心人民医院罗德兴教授、惠州市*一人民医院高晓枫教授、中山大学附属第五医院周少朋教授、肇庆市高要区人民医院叶凤卿教授、清远市人民医院李恒教授、肇庆市*一人民医院邓海洪教授、云浮市罗定市人民医院陈大广教授、陆丰市人民医院王金昌教授、揭阳市人民医院黄志良教授（排名不分先后），以及宜昌人福药业总裁杜文涛先生，共同探讨“阿片类药物在抗伤害性刺激中的地位”这一话题。PART1嘉宾致辞主持人 黑子清教授黄文起教授对于麻醉科医师而言，伤害性刺激是影响患者围术期安全的重要因素，如何减少围术期伤害性刺激是临床麻醉面临的重要挑战。随着麻醉事业的发展，国内相关研究不断涌现。此次借助宜昌人福药业搭建的线上会议平台，共同探讨及寻找抑制伤害性刺激的优化用药方案。宜昌人福药业为麻醉科医师提供了一系列阿片类药物，为患者治疗提供了诸多帮助，并且在此次抗疫期间为前线捐赠了大量物资，与医护人员共同作战。在此，衷心感谢宜昌人福药业对麻醉事业以及医疗事业的助力。杜文涛先生首先，我谨代表宜昌人福药业对援鄂医务人员表示衷心的感谢，感谢各位麻醉学界的医生帮助湖北渡过难关。作为湖北地区的医药企业，宜昌人福药业在抗疫期间共派出600余名志愿者，并积极捐款捐物，与前线的医务人员一起携手抗击疫情。多年来宜昌人福药业致力于麻醉与围术期药物的研发与创新，在未来的日子里，希望继续与各位麻醉学界的医生开展紧密的战略合作，搭建学术交流平台，助力麻醉事业的发展，促进麻醉学科的进步。PART2授课环节讲者黄文起教授讲题全病程抗伤害处理概念分析争鸣抗伤害处理导读目前，下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）与伤害损伤的关系已经清晰，全病程伤害性损害是由于疾病、围术期低血压、缺氧、疼痛所导致，是心血管事件发生的源头影响因素。本次线上研讨会交流的新理念主要包括个体化的麻醉药物是降低伤害的重大关键；维持围术期组织器官的正常灌注，提供适合氧供、避免缺氧是降低心血管事件的重要措施。抗伤害性治疗是麻醉学科的核心，若患者在麻醉期间有充分镇痛，则心血管事件发生率大大降低，从而减少麻醉相关死亡风险。贯穿全程的抗伤害性刺激处理大量研究表明，应对围术期疼痛、伤害性刺激的处理思路应当贯穿手术全程，阿片类药物作为治疗中重度疼痛的很主要镇痛药物，应当是抗伤害性刺激的主要措施。从药物的治疗指数来看，阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼都是安全性高的阿片类药物。但在危重患者镇痛药物的输注问题上，我们尤其要关注阿片类药物引起的痛觉过敏（OIH），以及镇痛药物的个体化用量；从镇痛效能来看，舒芬太尼＞瑞芬太尼＞芬太尼＞阿芬太尼＞吗啡＞哌替啶，其中，阿芬太尼治疗指数是芬太尼的3～4倍，安全性高，而且阿芬太尼在短小手术中达到有效药物浓度时，不会引起呼吸抑制，是日间手术、短小手术的可靠选择。在手术结束后，也需进行抗伤害性刺激的镇痛处理，可采用药物包括氢吗啡酮、吗啡等。与此同时，可给予环氧化酶-2（COX-2）抑制剂来减少吗啡等药物的用量，减少不良反应。讲者杜文涛先生讲题麻醉与围术期药物的研发与创新创新驱动宜昌人福发展宜昌人福药业是麻醉药品的定点研发生产基地，具有牢固的历史根基、深厚的文化底蕴，目前宜昌人福药业拥有六大药物技术研发平台，搭建了广泛的产学研用平台，为科研成果的快速孵化提供了便利条件。临床需求驱动产品升级宜昌人福药业麻醉药物研发的起始点源于麻醉一线的临床需求，立足于临床需求，企业药品研发战略从仿制逐渐转移至自主创新。对于伤害性刺激治疗的药物开发，根据疼痛等级不同，宜昌人福药业布局了相关药物：如对乙酰氨基酚、塞来昔布、纳布啡用于轻度疼痛，中重度疼痛对应芬太尼全系列、氢吗啡酮及M6G注射液等。其中盐酸阿芬太尼注射液可以有效抑制伤害性刺激、快速滴定，满足个体化镇痛需求；麻醉诱导期血流动力学平稳，呛咳发生率低，可以快速完成气管插管；麻醉苏醒期无停药后的反跳痛，可减少苏醒期躁动，尤其适用于短小手术及日间手术麻醉、保留自主呼吸的全麻手术和检查、局部麻醉辅助用药、中长时程手术麻醉等领域。此外，1.1类新药苯磺酸瑞马唑仑也是目前企业布局的超短效镇静药，其具有“短、平、快”镇静优势，独特的药理特性契合日间手术、精准麻醉、加速康复外科（ERAS）等麻醉理念，可用于诊疗镇静、全身麻醉、区域阻滞的辅助镇静、重症监护病房（ICU）镇静；在减少丙泊酚注射乳剂不良反应的基础上，宜昌人福药业还开发了磷丙泊酚二钠，减少了丙泊酚注射乳剂的注射痛，镇静持续时间更长，镇静程度更深；基于异氟醚本身优良的药理特性，开发了世界首创静注呼出全麻药——异氟醚注射液，避免了挥发性麻醉药的弊端，简化了给药手段，可用于全身麻醉诱导及维持；研发了镇痛镇静复方新药——丙泊酚－阿芬太尼注射液，解决患者对镇静镇痛的一站式需求。麻醉与围术期用药创新方向及特点进行改良型创新，改变阿片类药物口服药物物理形态使其不适用于滥用；通过激动－拮抗剂复方及阿片受体拮抗剂，减轻或对抗药物滥用的欣快感；开发长效局麻药——布比卡因脂质体、罗哌卡因缓释微球；在创新化药分子上，开发双功能阿片受体激动剂——孤啡肽受体激动剂、偏向性μ阿片受体激动剂、高选择性κ受体激动剂等；研发创新生物药分子——神经生长因子（NGF）。PART3讨论环节阿片类药物的使用在临床麻醉中有着悠久历史，是围术期镇痛的基础药物。通过阿片类药物的应用，可以有效的抑制伤害性刺激。广东地区麻醉界医生展开热烈讨论，分享各自临床经验。主持人 徐世元教授话题1芬太尼系列产品是术中抗伤害性刺激很常用的阿片类药物，舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼虽然都属芬太尼系列产品，但药理学性质各不相同。我们如何根据不同的手术类型或者在手术的不同阶段，合理选择不同的芬太尼系列药物？周少朋教授：面对刺激性强、创伤大的手术，我们常选择舒芬太尼，对于日间手术、短小手术，瑞芬太尼、阿芬太尼更适用，术后镇痛则主要使用舒芬太尼和氢吗啡酮。在无痛诊疗中，瑞芬太尼的剂型单一，单支药物剂量足以应用于多个患者，在临床使用及费用管理上存在诸多弊病。阿芬太尼具有1mg、2.5mg剂型，未来将更适用于日间手术。邓海洪教授：舒芬太尼的恶心呕吐、呼吸抑制副作用较为常见，阿芬太尼的呼吸抑制、恶心呕吐发生率如何？徐世元教授：和其他芬太尼类药物相比，阿芬太尼在等效剂量下的呼吸抑制、恶心呕吐发生率低，但是超过等效剂量，仍然会发生阿片类药物固有的相关副作用。另外，瑞芬太尼持续半衰期短，而且没有累积效应，镇痛作用消失非常快，对于门诊患者十分不利。因此阿芬太尼用于门诊手术的另一个优势在于，停药后镇痛效果可以维持一段时间，可缓解患者疼痛。话题2阿芬太尼是国内很新上市的阿片类镇痛药，其主要特点是速效、短效、强效，呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应发生率低。阿芬太尼在手术室内麻醉中抗伤害刺激的应用前景如何？黄文起教授：该药物还未完全进入临床，但上市前研究均已经证实了其在短小手术、日间手术中的效果。对于手术室内麻醉领域的应用，目前有四类芬太尼类药物，由于每种药物特点不同，我们应当针对不同的手术方式、患者人群进行个体化用药，不能一概而论。刘友坦教授：阿芬太尼是临床值得期待的芬太尼类药物，若其临床优势属实，则未来将使围术期镇痛和抗伤害性刺激措施更加精准化。黄志良教授：无痛胃肠镜及无痛人流是我院常见的手术外诊疗类型，根据阿芬太尼的药代动力学特点，其更适用于日间手术。有基础研究显示阿芬太尼与丙泊酚联合应用具有协同效应，提示阿芬太尼可能可以减轻丙泊酚的副作用，但手术室内用药仍然需要遵循个体化原则，避免单一用药。另有研究表明阿芬太尼对单肺通气患者可有效抑制机体促炎细胞因子的生成和释放，有利于胸科ERAS。程明华教授：阿芬太尼镇痛效果确切，起效快，很适合的场景还是门诊手术。在中大手术麻醉中，其也具有诱导期呛咳发生率低、给药方式多样、苏醒期痛觉过敏发生率低等诸多优势。罗德兴教授：门诊手术中应用阿芬太尼也减少了麻醉药品管理的负担。徐世元教授：四类芬太尼类药物可以根据不同的手术场景进行合理选用。仅仅从阿芬太尼和瑞芬太尼的药理特性来说，阿芬太尼的应用前景可能会超过后者，当然，这有待于未来的临床验证。至于丙泊酚与阿芬太尼复方制剂的效应是协同还是相加，还亟待未来更多研究。话题3氢吗啡酮也是一种经典的μ阿片受体激动剂，镇痛作用是吗啡的5～8倍，起效快，主要代谢产物无活性，不良反应少于吗啡，单次静脉注射可维持2～4小时。我们如何看待氢吗啡酮在围术期抗伤害性刺激中的地位？陈大广教授：产科手术结束前，椎管内给予1μg/kg氢吗啡酮的镇痛效果较好。舒芬太尼＋纳布啡＋氢吗啡酮是临床麻醉医师常用的术后镇痛泵配方。罗富荣教授：抑制伤害性刺激和应激反应，阿片类药物剂量应当如何把握？黄文起教授：伤害性刺激在一定程度上是有益的，我们可以在术中参考抗伤害性刺激的指标进行调控，包括患者心率、血压、血糖以及炎性介质指标等。随着技术的发展，今后我们可以实现床旁快速检测炎性介质水平。话题4纳布啡是一种新型的κ阿片受体激动剂，单次静脉注射2～3分钟起效，镇痛效果与吗啡相当，且呼吸抑制具有封顶效应，是多模式镇痛的良好选择。如何看待纳布啡联合μ阿片受体激动剂在多模式镇痛中的应用？李元涛教授：纳布啡作为美国食品药物监督管理局（FDA）孕妇用药标准中很好的“B”类镇痛药，我院科室内曾对其进行过产科麻醉应用的临床研究，结果证实0.07μg/kg剂量纳布啡可以减少患者因产科联合麻醉后所致的寒战，且不影响产后哺乳。李恒教授：1.纳布啡具有较好的镇静与镇痛作用，可在麻醉前给药，有效缓解病人的紧张情绪，提高病人的配合度。特别是小儿麻醉时，麻醉医生又多了一个选择。不但可以镇痛，而且还能镇静。2.纳布啡的心血管副作用少，高龄合并心血管病的麻醉诱导血流动力学指标就非常平稳。3.由于呼吸抑制不良反应较少，可在病房使用，减轻护士对术后病人的护理负担，减少麻醉后风险，大大提高病人的满意度。4.由于作用k受体，适用于门诊胃肠镜检查的镇静和镇痛。叶凤卿教授：纳布啡主要在我院用于产科手术、无痛人流以及常规手术的术后静脉镇痛。其中舒芬太尼2μg/kg＋纳布啡1～2mg/kg的镇痛泵配方效果不佳，恶心呕吐发生率未明显减少。是否有更优化的术后静脉镇痛方案？徐世元教授：舒芬太尼和纳布啡二者联合应用的目的是为了减少舒芬太尼用量，从而减少相关副作用。如果联合用药的效果不佳，舒芬太尼剂量可按照常规用量减少50%。话题5随着多模式镇痛理念的发展，“去阿片麻醉”及“少阿片麻醉”成为研究热点。如何看待“去阿片麻醉”和“少阿片麻醉”？黑子清教授：我们首先要充分肯定阿片类药物的镇痛作用，但是为了克服传统阿片类药物副作用等问题，多模式镇痛理念在不断发展，我们希望通过联合多种药物和方法减少阿片类药物的副作用，达到快速康复的目的。张曙教授：术后镇痛时，阿片类药物的副作用常受到外科医生的诸多诟病，但是目前看来，“去阿片麻醉”理念不可行，我们更希望通过优化术后镇痛方案来减少阿片类药物的运用。PART4总 结黄文起教授阿片类药物是一柄双刃剑，其在术中疼痛控制和术后疼痛管理等抗伤害性刺激中，都发挥着极其重要的作用，在目前的临床医疗中不可或缺。再次感谢杜文涛先生以及各位医生的经验分享。通过今天的线上研讨，我们汇集了各位医生的真知灼见，青春由磨砺而出彩，人生因奋斗而升华，一切的疑虑亟待后续的相关临床研究。（本平台与vision麻醉眼界同步发布）往期热文5月10日，癌痛居家管理云课堂重磅上线！平凡的岗位，不平凡的坚守注射用苯磺酸瑞马唑仑系列专访｜王东信教授谈药理学特性注射用苯磺酸瑞马唑仑系列访谈之应用前景欣之所向 锐意辽远｜阿芬太尼（瑞吉欣®）辽宁上市会